AUTORIZACIÓN PARA PUBLICAR COPIAS DE REGISTROS MÉDICOS

AUTORIZACIÓN PARA PUBLICAR COPIAS DE REGISTROS MÉDICOS

  • Por favor, libere mis registros médicos de:


    Nombre de los registros individuales u organizaciones que se divulgan a:
    J.WILTZ LAW PLLC,
    PO Box 660675 #91832,
    Dallas TX 75266;
    Llamada gratuita: 1.888.874.5879;
    Teléfono directo: 1.214.477.3774;
    Fax: 1.888.874.5879

    INFORMACIÓN QUE DEBE PUBLICARSE PARA LA FECHA
    Resumen del resumen (historial / físico, informes de procedimientos, patología, consultas, resultados de las pruebas, resumen del alta) Notas de progreso Consultas Notas operativas Resultados de las pruebas de laboratorio Pruebas de diagnóstico Órdenes del proveedor de medicamentos de emergencia Notas de las enfermeras Informes de radiología Resumen de la descarga Registros de facturación

    La información se utilizará o divulgará a solicitud de la persona. Soy el paciente o el representante legalmente autorizado del paciente (si el paciente es menor de edad o no puede firmar) y por la presente autorizo ​​la divulgación y divulgación de mi información de salud identificable individualmente como se describe anteriormente. Entiendo que esta autorización es voluntaria y puedo negarme a firmarla. Además, entiendo que mi atención médica y el pago de mi atención médica no se verán afectados si no firmo este formulario. Entiendo que si el destinatario autorizado para recibir la información no es una entidad cubierta, por ejemplo, una compañía de seguros o un proveedor que no sea de atención médica, la información divulgada ya no estará protegida por las regulaciones de privacidad federales y estatales. Además, entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento. Entiendo que si revoco esta autorización, debo hacerlo por escrito. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya se ha publicado en respuesta a esta autorización. A menos que se revoque lo contrario, esta autorización caducará en la siguiente fecha, evento o condición: 2 años a partir de la fecha en que se firma la liberación. Si no especifico una fecha de vencimiento, evento o condición, esta autorización vencerá en un año. La información divulgada de conformidad con esta autorización puede ser divulgada nuevamente por el destinatario y no estar protegida por las regulaciones federales de privacidad. Entiendo que el tratamiento o el pago no pueden estar condicionados a la firma o la negativa a firmar esta autorización.